單位名稱

單位性質(zhì)

所有制形式

成立時間

資產(chǎn)(萬元)

法定代表人

職務(wù)

單位簡介

可另附頁

聯(lián)系人姓名

職 務(wù)

通訊地址

郵 編

電 話

手 機

電子郵件

傳 真

擬擔任職務(wù)

□主任委員單位   □副主任委員單位    □委員單位

單 位

蓋 章

（單位蓋章）

年  月  日